5 Whys · 왜를 다섯 번

5 Whys이란?

5 Whys가 실제로 바꾸는 것은 원인 목록이 아니라 대책의 수준입니다. 같은 사고를 두고도 한 번만 물으면 '작업자 확인 미흡'이 나오고, 네다섯 번 내려가면 '확인을 강제하는 장치가 공정에 없다'가 나옵니다. 앞의 답에는 교육과 주의 환기밖에 붙일 수 없지만, 뒤의 답에는 설비·양식·권한처럼 손댈 수 있는 대상이 붙습니다. 대책서의 주어가 사람 이름에서 공정 이름으로 바뀌는 것이 이 기법의 실질적인 성과입니다.

제대로 내려갔는지 확인하는 방법이 있습니다. 다 적은 뒤 아래에서 위로 '그래서'를 넣어 읽어 올라가면 됩니다. '여과기가 없다 → 그래서 쇳가루가 들어갔다 → 그래서 축이 마모됐다'가 막힘없이 이어지면 인과가 성립하고, 중간에 말이 어색해지면 단계를 건너뛴 것입니다. 멈추는 지점에도 기준이 있습니다. 우리가 손댈 수 있는 범위를 벗어나는 순간이 마지막입니다. '경기가 나빠서', '업계 관행이라서'까지 내려가면 원인은 맞아도 실행할 대책이 없습니다. 대개 세 번에서 일곱 번 사이에서 그 경계에 닿습니다.

적용 범위도 가려 써야 합니다. 5 Whys는 원인이 한 줄기로 이어지는 문제에 강하고, 설비·사람·자재·방법이 동시에 얽힌 문제에 혼자 쓰면 처음 잡은 가닥만 파다가 나머지를 놓칩니다. 갈래가 둘 이상 보이면 피시본으로 먼저 펼친 뒤 가지마다 따로 내려가는 편이 안전하고, 인명·법규가 걸린 중대 사고는 FTA처럼 논리 구조를 따지는 기법으로 넘겨야 합니다. 한 사건에 근본 원인이 하나뿐이라는 전제 자체가 이 기법의 가장 큰 제약입니다.

현장에서 가장 흔한 실패는 '왜'가 질문이 아니라 추궁으로 들리는 것입니다. 팀장이 담당자를 앞에 앉혀두고 다섯 번을 물으면 답은 세 번째쯤에서 '제가 확인을 못 했습니다'로 수렴하고 회의는 사과로 끝납니다. 사람 이름이 답으로 나오면 그 줄기는 실패한 것으로 보고, '그 사람이 실수해도 불량이 흘러나가지 않으려면 무엇이 있어야 했나'로 질문을 틀어야 합니다. 또 하나는 회의실에서 기억만으로 다섯 칸을 채우는 경우입니다. 단계마다 작업일지·설비 로그·현품 같은 근거를 한 줄씩 붙이지 않으면 그럴듯한 추측 다섯 개를 쌓아 올린 소설이 됩니다.